本网讯通讯员解永春报道：1月23日，宜城市医疗保障局对第三方商业保险公司承保经办的基本医疗保险业务进行年底工作总结座谈，针对业务经办中存在的服务质量、理赔周期、监管盲区、群众咨询求助等多方面问题自查自纠，采取“多措并举”有效推进第三方承保公司提升经办服务综合水平，提高参保群众的获得感、幸福感。
据了解，宜城市医疗保障局对全市5家合署办公的第三方商业保险公司2024年以来的门诊慢特病、大病保险等业务存在的问题和不足进行了全面摸排，整理归档，自查自纠。座谈会上对这些问题进行逐一分析，采取量化管理，从规范制度、优化流程、人员配备、资料审核录入、限时理赔、资料归档等方面来提高经办服务质量。
会议要求，按照招标服务协议履行服务事项，明确经办人员职能分工，进一步提升医保窗口理赔员工素养，由专人负责资料受理、系统录入、审核结算、理赔报销，对资料不全的，要一次性告知。按照经办服务时限在15个工作日内，将报销费用及时拨付给患者本人，特殊情况需调查取证的赔案，最长不超过30个工作日，并以电话等形式及时告知申报人。要求第三方承保公司积极参与日常业务的监管，充分发挥第三方承保公司服务网点遍布全国的优势，提高服务时效性，探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。
会上，对考核第三方承保公司的业务经办服务、理赔结算管理、医疗风险管控、政策普及宣传做重点强调。要合理调整质量保证金，将基金总额的10%保费作为考核质保金，并与考核结果进行挂钩拨付。针对患者报销“堵点”问题，要求召开三方答疑座谈会，现场予以解答，引导参保者正确选择报销路径，并广泛征询代表意见。
据统计，2024年度12345政府服务热线平台第三方承保理赔咨询救助数量共计25件，而2023年达到了38件，同期比较下降65.7%，医疗保障服务质量明显提高。宜城市医疗保障局将继续用实际行动，确确实实来解决参保群众的急难愁盼问题，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制，共同探索建立共建共治共享的医保治理格局，让参保群众真正享受到医保报销的便利。
（编辑：李梦竹 编审：陈澄）
