本网讯通讯员肖馨宇 解永春报道：近日，宜城市医保局组织考核专班到人保财险宜城支公司，对该公司2025年度承办的职工门诊慢特病保险业务开展协议考评，重点检查理赔支付、政策宣传和基金管理等环节。
考评期间，专班听取承办方年度工作汇报，随机调阅理赔档案，并核验业务系统数据与支付回执。依据《职工门诊慢特病承办商业保险机构考核内容》，从服务规范、客户服务标准、理赔结算效率、医疗风险防控、协议执行情况五个维度逐项量化评分。
统计显示，2025年度全市职工门诊慢特病累计报销59779人次，基金支付1150.44万元。经数据交叉比对和逐笔审核，共发现3起违规案例，涉及不予报销金额6086.04元，已按协议约定予以拒付。
考核专班在肯定年度工作成效的同时，就进一步提升经办服务质量提出以下要求：强化全程监管，加强事前事中预警和事后稽核，联合医保部门深入定点医药机构开展实地检查，并加大政策宣传和业务培训力度；提升专业能力，增强派驻人员业务素养，优化理赔流程，提高结算精准度和时效性；深化数据分析，对标考核指标逐项查漏补缺，重点分析医疗费用增长背后的原因，为精细化管理提供依据；协同基金管控，全力配合医保部门规范经办服务全流程，切实堵住基金流失漏洞，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。
下一步，宜城市医保局将持续完善对商业承办机构的动态考核机制，推动门诊慢特病保障政策更高效、更公平地惠及广大职工群众，不断增强群众的获得感和满意度。
(编辑：余倩 李梦竹 初审：艾淑莉 复审：向杰廷 终审：李锋)
