本网讯通讯员胡明慧 杨孟夏
“叮铃铃……您好，我是宜城医保云窗视频客服，请问有什么可以帮您？”近日，在深圳务工的宜城市刘猴镇前程村村民胡女士，通过手机微信登录“宜城医保云窗”小程序与医保工作人员视频连线，几分钟便办好异地长期医保备案业务，顺利报销异地住院费用。这是宜城市推行医保业务“线上办”服务模式、实现群众办事“零跑腿”的生动实践。
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉的重要制度安排。2025年，宜城市纪委监委立足群众关切，聚焦医保基金管理使用中的突出问题深入开展专项整治，以“牵头抓总”压责、以“查办案件”破局、以系统整治固本，坚持“查改治”一体推进，推动医保行业规范运行，全力守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。
以牵头抓总聚力 统揽全局促落实
“要坚持问题导向，紧盯‘12345’热线、信访举报及部门自查中发现的问题线索，深挖根源、精准施治，切实回应群众关切……”在专项整治工作推进会上，宜城市纪委监委主要负责同志现场调度、靠前指挥，直指当前存在的“中梗阻”问题，为整治工作划出重点、明确路径。
宜城市纪委监委坚持高位推动，建强专项整治“指挥部”，拧紧各方责任链条。提请市委、市政府聚焦医保基金监管新形势新挑战，牵头召开动员部署、协调推进、联席座谈等会议，破解跨部门、跨领域堵点难点问题，破除协作壁垒，提升联合监管效能。
为确保专项监督落到实处，宜城市纪委监委明确由市纪委监委第一办案协作区统筹、派出第五纪检监察组牵头主抓，联合医保、卫健、财政等部门成立专项整治领导小组，建立“周调度、月通报、季研判”工作机制，并创新建立“三张清单”制度：向党委政府提交“任务清单”锁定整治重点，向相关部门交办“责任清单”压实主体责任，对内开列“监督清单”紧盯关键环节，推动专项整治有力有序、见行见效。
“我们牵头制定诊疗规范，医保部门负责费用审核，纪检监察机构同步跟踪监督，形成全流程责任闭环。”市卫健部门在整治“过度医疗”过程中，注重通过制度完善明晰各方职责。同时，将专项整治领域划分为医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业主管部门、地方政府及主题实践教育等六个模块32个单元，逐一厘清牵头与参与单位的职责边界，全面排查薄弱环节，建立问题整改台账，推动措施落地见效。
针对部门间“信息孤岛”“推诿扯皮”等现象，宜城市纪委监委靶向发力，强化穿透式监督，推动医保、卫健、市场监管等部门建立健全问题线索双向移送机制，确保问题线索及时移交、高效处置。截至目前，已互移问题线索111条，有效打破“中梗阻”，促进协作机制顺畅运转。
以查办案件破局 震慑警示清顽疾
“市医疗保障局原党组书记、局长龙某某利用职务便利，在医药设备采购、干部选拔任用等方面为他人谋取利益，非法收受他人财物，涉嫌受贿犯罪……”近日，宜城市纪委监委通报了一起医保领域违纪违法案件，在当地引发强烈反响，释放出从严监督执纪的鲜明信号。
办案是最有力的监督。今年以来，宜城市纪委监委立足职责定位，强化办案引领，严肃查处内外勾结欺诈骗保、违规套取医保基金、监督管理不力等突出问题，深挖不正之风和腐败问题，坚决斩断伸向医保基金的黑手，护航医保基金安全运行。
精准“排雷”，让问题线索浮出水面。宜城市纪委监委督促医保、卫健、市场监管等部门全面开展医保基金管理问题自查，系统梳理2019年以来16家公立医院、23家民营医院、163家定点药店的医保基金拨付结算情况，对医保基金使用全流程进行“扫描式”排查，精准定位12个风险点位。聚焦关键岗位人员制定重点问题摸排路线图，运用大数据技术对20余名重点岗位干部及医药机构相关人员的银行流水、房产、出行等信息进行交叉比对，对发现的13条异常数据及时跟进核查，让隐蔽问题线索“浮出水面”。
“在对某乡镇卫生院的排查中，我们发现该院存在‘挂床住院’‘虚记费用’等套取医保基金行为，随即启动快速核查机制，仅用15天就查明事实，并对8名相关责任人作出处理处分。”宜城市纪委监委第一协作区负责人介绍。宜城市建立“大数据筛查+群众举报+部门联动”三位一体线索发现机制，依托医保基金监督建模和智能监控系统，对高频开药、超量检查、虚构诊疗等异常数据动态“画像”，累计筛查疑点数据2600余条，梳理问题线索513条，拒付违规医保基金12.56万元。
宜城市纪委监委坚持利剑高悬、精准“除瘤”，聚焦“内外勾结”“中饱私囊”等突出问题果断亮剑。在依法对市妇幼保健院原院长谢某某采取留置措施后，顺藤摸瓜、深挖细查，揭开部分公办医疗机构骗取套取医保基金问题的“盖子”。推动医保部门联动出击，严肃查处市长城医院、龙头玛丽医院等一批定点医药机构通过伪造病历、虚构病人等手段“欺诈骗保”的行为，涉及金额7.4余万元，追责问责相关机构法人代表97名，取消或暂停民营医院医保定点资格95家，有力传递“伸手必被捉”的鲜明信号，让纪法震慑直抵人心。
截至目前，全市纪检监察机关累计处理医保基金领域问题线索89起，党纪政务处分53人，留置6人，其中立案审查调查同级党委管理干部3人，运用第三、第四种形态处理处分11人，占比17.19%。
以系统整治固本 提升群众获得感
近日，在宜城市人民医院门诊大厅，刚刚拿到检查报告的李女士欣喜地发现，她上周在镇卫生院做的检查结果在这里被直接认可。“不用重复检查，省钱又省力！”这是宜城市推行医学检验检查结果互认带来的新变化——287个项目实现互认，累计为群众节约费用超26万元。
群众的满意是监督的落脚点。宜城市纪委监委坚持案件查办与问题整改、制度完善相贯通，深入剖析医保基金管理中暴露出的制度性、根源性、深层次问题，向市医疗保障局、市场监督管理局、市卫健局等部门精准制发纪检监察建议，推动相关部门靶向施治、系统整改，从源头上防范风险、提升治理效能。
宜城市纪委监委督促医疗保障局围绕医保基金监管、使用不到位等问题，健全完善《定点医药机构服务协议动态管理细则》等制度45项，构建“智能监控+人工复核”“日常检查+飞行检查”“信用评价+分类监管”的长效机制。依托大数据智慧监督平台，对诊疗行为、处方流转、基金拨付等实行全流程实时智能监控，推动医保基金监管方式由单一协议惩戒向“协议管理+行政执法+智能监控+纪法衔接”多元协同治理转变，切实提升综合监管效能。同时，督促卫健系统出台《检查检验结果互认管理办法》等5项制度，全市互认检查检验项目达287项，累计互认1200余人次，为群众节省费用超26万元，有力守好群众“看病钱”。
走进宜城市医保局智能监控中心，大屏幕上实时跳动着全市医药机构的结算数据。“系统一旦发现‘超范围用药’‘重复检查’等异常，2小时内即预警推送。”市医疗保障信息中心负责人介绍，通过“制度+科技”赋能，医保智能监控系统可实时预警“超适应症用药”“重复检查”等行为，预警响应时间从过去的7天缩短到2小时，已及时追回医保基金455万元，违规行为发生率下降17.2%，住院人均费用同比降低17%，真正实现“基金节流、群众受益”。
聚焦群众可感可及的需求，宜城市纪委监委将专项整治与优化医保资源配置相结合，综合评估人口分布、地理特征、就医需求等因素，科学规划“15分钟就医购药圈”，推动医疗服务供给更加均衡。同时，公开选聘30名医保基金社会监督员，常态化开展医保报销、基金监管、投诉举报等政策宣传，推动政府监管和社会监督、舆论监督良性互动，切实筑牢医保基金安全防线。
“整治成效最终要映在群众的笑脸上，落在就医的体验中。”宜城市纪委监委主要负责人表示，从守牢百姓“钱袋子”到检查结果全市互认，从智能监控实时预警到社会力量共同监督，一系列扎实举措，正推动医保基金真正成为群众看得见、守得住、用得稳的健康保障。
（编辑：李梦竹 编审：余倩）
